Does higher Institutional Quality improve the Appropriateness of Healthcare Provision?
De Luca G., Lisi D., Martorana M., Siciliani L., 2021 – Journal of Public Economics
La spesa sanitaria nei paesi OCSE rappresenta circa il 9% del PIL e la maggior parte di essa è finanziata con fondi pubblici. Essa è destinata a crescere ulteriormente nei prossimi anni a causa dell’invecchiamento della popolazione e delle innovazioni tecnologiche, rappresentando una sfida per la sostenibilità delle finanze pubbliche. Migliorare l’appropriatezza nella fornitura delle prestazioni sanitarie è di conseguenza cruciale per la sostenibilità dei sistemi sanitari.
In questo settore il contesto istituzionale è di primaria importanza. L’appropriatezza delle prestazioni sanitarie dipende dalla qualità istituzionale?
Giacomo De Luca, Domenico Lisi, Marco Martorana, e Luigi Siciliani forniscono una risposta in un articolo di recente pubblicazione su Journal of Public Economics, Does higher Institutional Quality improve the Appropriateness of Healthcare Provision?, in cui studiano l’effetto della qualità istituzionale sull’appropriatezza delle prestazioni erogate negli ospedali italiani. Date le ampie differenze regionali sia nelle prestazioni sia nella qualità istituzionale, l’Italia fornisce un caso studio adatto a tale scopo.
Per cogliere l’appropriatezza, gli autori utilizzano un indicatore ampiamente accettato, il tasso di parti cesarei per le primipare, fornito dal Programma Nazionale Esiti (PNE). In assenza di ragioni cliniche particolari o complicazioni, il parto naturale è la modalità raccomandata, preferibile al cesareo per diverse ragioni, tra cui minori rischi di mortalità materna e di morbilità infantile. Questa misura è inoltre indicata in quanto è particolarmente sensibile a potenziali comportamenti opportunistici dei provider sanitari, e permette dunque di cogliere eventuali inefficienze nella fornitura delle prestazioni.
L’Italia mostra una grande variabilità nei tassi di cesareo a livello regionale che non può essere spiegata da fattori sociodemografici e clinici. La Figura 1 mostra la distribuzione di questo indicatore nel periodo 2007-2012.
Figure 1 Tasso medio di cesarei negli anni 2007-2012
Per misurare la qualità istituzionale nelle regioni italiane, gli autori usano due diversi indicatori. Il primo è l’Indice di Qualità Istituzionale (IQI), un indicatore quantitativo basato su cinque dimensioni: partecipazione della società civile, efficacia dell’azione pubblica, qualità della regolamentazione, certezza del diritto e controllo della corruzione. Come misura alternativa, utilizzano lo European Quality of Government Index (EQI), un indicatore multidimensionale basato invece sulla percezione. Entrambi gli indicatori mostrano grandi differenze tra le regioni italiane, come mostra la Figura 2.
Figure 2 Qualità delle istituzioni negli anni 2007-2012
Per identificare l’effetto causale della qualità istituzionale, gli autori sfruttano la variabilità di due variabili storiche che catturano tratti culturali e politici a livello regionale. Il primo è un indicatore della qualità delle istituzioni politiche nel periodo che va dal 1600 al 1850 definito (nel dataset Polity IV) in termini di “Vincoli al potere decisionale del governo”. Il secondo è il tasso di alfabetizzazione nel 1881, considerato un indicatore dei tratti culturali antecedenti la proclamazione del Regno d’Italia.
La strategia empirica mira a stimare l’effetto causale della qualità istituzionale sul tasso di cesarei attraverso un approccio a variabili strumentali (IV). L’idea centrale è che le istituzioni di oggi e la loro qualità siano in gran parte il risultato di dinamiche storiche: quindi, l’effetto dei tratti culturali e della qualità istituzionale nel passato sono sfruttati come una fonte esogena di variazione nella qualità istituzionale attuale.
Questo studio fornisce alcuni risultati importanti: la qualità istituzionale migliora l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie o, in altre parole, gioca un ruolo significativo nel plasmare gli incentivi per i provider e nel migliorare l’efficienza dei sistemi sanitari. Un aumento di IQI pari a una deviazione standard porta a una riduzione di circa 10 punti percentuali nei tassi di cesareo. I risultati sono robusti rispetto a indicatori di qualità istituzionale e campioni alternativi. Inoltre, tra le dimensioni della qualità istituzionale, la corruzione e l’efficacia del governo a livello locale sono le più rilevanti nell’influenzare la fornitura di prestazioni sanitarie.
Quali sono i meccanismi in gioco? Gli autori suggeriscono che una qualità istituzionale più elevata si associ a politiche proattive mirate alla riduzione dell’inappropriatezza (tra le quali, incentivi tariffari). Inoltre, la qualità istituzionale influisce positivamente anche sulla qualità clinica: riduce i tassi di mortalità per infarto acuto del miocardio (anche se non la mortalità per ictus o per polmonite ostruttiva cronica). In generale, i risultati suggeriscono che un ambiente istituzionale peggiore indebolisca gli incentivi a selezionare trattamenti costo-efficaci.
Per concludere, questo studio pone alcuni spunti interessanti. Garantire un’elevata qualità del contesto istituzionale in cui operano i provider sanitari dovrebbe essere centrale per il policymaker così come definizione di politiche a lungo termine che rafforzino l’accountability. Ciò include l’estensione del benchmarking tra ospedali e tra amministrazioni locali attraverso indicatori di performance e la loro pubblicizzazione in un formato accessibile. Inoltre, nei sistemi decentralizzati il governo centrale potrebbe svolgere un ruolo di coordinamento o introdurre standard minimi per contenere l’inappropriatezza nella fornitura delle prestazioni sanitaria.
Meccanismi simili possono rinvenirsi in altri servizi finanziati con fondi pubblici caratterizzati da un’elevata discrezionalità dei fornitori e da difficoltà nella misurazione della performance che ne offuscano la responsabilità (come istruzione e appalti pubblici). In tutti i casi in cui le norme giuridiche sono assenti o generiche, è il contesto istituzionale a definire le regole del gioco e, quindi, a influenzare il comportamento dei provider pubblici.