Access to Healthcare and Its Inequality: Analytical and Spatial Perspectives
Measuring health care access and its inequality: A decomposition approach – Abatemarco A., Aria M., Beraldo S., Collaro M., 2024 – Economic Modelling
Immigrants’ clusters and unequal access to healthcare treatments – Di Giacomo M., Perucca G., Piacenza M., Turati G. 2024 – Regional Science and Urban Economics
Le disuguaglianze nell’accesso e nell’utilizzo dei servizi sanitari rappresentano una delle principali preoccupazioni per i decisori pubblici in molti paesi. Ciò avviene nonostante la salute e l’assistenza sanitaria siano riconosciute come diritti umani essenziali in varie fonti normative, inclusi trattati internazionali e costituzioni nazionali. In Italia, ad esempio, l’art. 32 della Costituzione stabilisce che «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti». Eppure, non tutti godono delle stesse opportunità di ottenere cure appropriate e tempestive. Persistono divari di reddito, istruzione, caratteristiche geografiche e demografiche che mettono alla prova la capacità dei sistemi sanitari nazionali di adempiere ai propri principi di equità.
Negli ultimi anni è emersa sempre più l’esigenza di passare dalle valutazioni di performance basate sugli esiti in termini di salute alla nozione, più ampia ed esigente, di uguaglianza delle opportunità. Questo principio implica che ogni persona debba avere la stessa opportunità effettiva di accedere a cure adeguate prima dell’insorgere della malattia, indipendentemente dal background sociale, economico o culturale. Ciò invita a spostare l’attenzione dalla valutazione delle disuguaglianze ex-post (dopo che la malattia si è manifestata) all’analisi delle condizioni che ex-ante abilitano o ostacolano l’accesso.
In questo quadro più ampio, le disuguaglianze possono originare da molteplici fattori. Da un lato, barriere strutturali ed economiche – quali la distribuzione territoriale disomogenea dei fornitori delle cure o i vincoli di reddito – limitano l’accesso potenziale a servizi di qualità. Dall’altro, barriere linguistiche e culturali possono compromettere la comunicazione tra pazienti e personale sanitario, incidendo sia sull’utilizzo sia sull’appropriatezza dei trattamenti. Queste due dimensioni complementari motivano i due studi discussi di seguito, incentrati rispettivamente sulle barriere strutturali-economiche e su quelle culturali-linguistiche all’accesso alle cure.
Nell’articolo “Measuring health care access and its inequality: A decomposition approach”, pubblicato in Economic Modelling, focalizzandosi sull’idea che l’equità sanitaria vada valutata in termini di opportunità di accesso e non di esiti negli stati di salute, Antonio Abatemarco, Massimo Aria, Sergio Beraldo e Michela Collaro sviluppano un quadro teorico ed empirico per misurare l’accesso potenziale alle cure sanitarie.
Nella formulazione originaria, il principio di uguaglianza delle opportunità stabilisce che la posizione degli individui nella gerarchia sociale dovrebbe essere l’esito di un processo competitivo aperto a tutti. Come standard normativo declinato in ambito sanitario, il principio può alternativamente intendersi come una prescrizione volta a garantire che ogni persona raggiunga la posizione più elevata nella gerarchia della salute, oppure come un’aspirazione ad assicurare le cure più adeguate in caso di bisogno. I due ideali, chiaramente, differiscono: pur essendo meno ambizioso, il secondo è di gran lunga più realistico, e quindi più adatto a orientare le politiche pubbliche.
Tradizionalmente, l’uguaglianza delle opportunità è stata declinata in termini di equità orizzontale: a uguale bisogno, uguale trattamento. Nella prassi accademica e nel dibattito pubblico si è spesso valutato l’utilizzo dei servizi (ricoveri, visite, terapie, ecc.) assumendolo quale indicatore diretto di accesso. Tuttavia, questo approccio confonde l’uguaglianza delle opportunità con l’uguaglianza nell’utilizzo: quest’ultimo dipende da molteplici fattori individuali (preferenze, credenze culturali) che non riflettono necessariamente opportunità diseguali. Chi rifiuta una terapia o una vaccinazione per scelta personale non subisce un’ingiustizia se l’accesso è effettivamente garantito; per contro, chi non può curarsi per mancanza di risorse o per qualità inadeguata dei servizi sperimenta una privazione anche in presenza di copertura universale.
L’approccio proposto si fonda su una concezione di giustizia che esige che ciascuno disponga delle stesse possibilità di perseguire i propri progetti di vita. In questa prospettiva, l’accesso alle cure è prerequisito per l’esercizio effettivo di altri diritti fondamentali. A livello normativo, il quadro richiede che, prima dell’insorgere di un bisogno di salute, ogni individuo abbia le stesse chances di accedere a cure appropriate, a prescindere dalle proprie caratteristiche (residenza, età, sesso, disabilità, reddito, ricchezza, ecc.).
A differenza dell’approccio ex-post, la proposta valuta l’accesso potenziale: l’equità sanitaria è intesa come garanzia di pari opportunità di accesso ex-ante, non di pari utilizzazione ex-post.
Il cuore del metodo consiste nella monetizzazione delle barriere all’accesso. Esso non assume come protagonista i singoli individui, ma plausibili liste di caratteristiche che un individuo può possedere. Ad ogni combinazione di caratteristiche corrisponde, plausibilmente, un diverso costo di accesso alle prestazioni e una particolare dotazione di risorse economiche che possono essere mobilitate. L’accesso è garantito solo se il costo di accesso è inferiore alle risorse possedute.
Ora, è evidente che non tutti gli individui con un determinato insieme di caratteristiche possono mobilitare, per le cure, lo stesso ammontare di risorse. Pertanto, ricostruendo la distribuzione delle risorse disponibili per insieme di caratteristiche, è possibile individuare la quota della popolazione che potrebbe permettersi trattamenti adeguati qualora insorgesse un bisogno sanitario. In altri termini, la metodologia proposta consente di calcolare, per ogni tipologia di individui, la probabilità di non accesso alle prestazioni sanitarie, nonché di quantificare le risorse monetarie che sarebbe necessario allocare a tale tipologia di individui per garantirne l’accesso.
Tale metodologia consente di misurare la disuguaglianza nelle opportunità di accesso alle prestazioni sanitarie e di decomporla nelle sue determinanti, quantificando l’impatto di ciascuna di esse, distinguendo tra fattori dal lato dell’offerta (per esempio, distribuzione dei provider sul territorio) e fattori dal lato della domanda (per esempio, capacità di spesa sanitaria locale).
Al fine di mostrare la praticabilità della prospettiva teorica, lo studio analizza il caso dell’intervento chirurgico per tumore al seno nel sistema sanitario italiano. Si tratta di un intervento che, pur garantito a tutti, è caratterizzato dalla presenza di stridenti disuguaglianze territoriali nella disponibilità e nella qualità delle strutture. Dei numerosi ospedali che effettuano l’intervento, solo otto rispettano tutti gli standard di qualità fissati dal Ministero della Salute (numero di interventi annui ≥ 150; proporzione di interventi eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135 casi ≥ 80%; riammissioni a 120 giorni ≤ 8%; percentuale di interventi chirurgici di resezione con contestuale intervento di ricostruzione ≥ 70%). Quasi tutti sono localizzati nel Centro-Nord, con la conseguenza che, per molti cittadini italiani, la spesa necessaria per garantirsi cure di standard elevato è proibitiva.
Stimando, per provenienza, il costo medio di accesso all’intervento (spese di cura a carico del paziente, trasporto, alloggio per un accompagnatore durante un ricovero di quattro giorni), e confrontandolo con la distribuzione delle risorse economiche potenzialmente disponibili, ricavata dai dati della Banca d’Italia sui bilanci delle famiglie italiane, emerge una mappa delle probabilità di accesso alle cure che mostra disparità molto accentuate tra le diverse aree del Paese.
Con riferimento alle determinanti della diseguaglianza osservata, e adottando una prospettiva regionale, l’analisi evidenzia che buona parte delle disparità è spiegata da differenze nei livelli medi di capacità di spesa sanitaria (≈53%), mentre un ulteriore 29% deriva dalla diversa capacità di spesa all’interno delle singole regioni; i fattori di offerta contano meno e si concentrano nelle inefficienze produttive locali (≈19%), mentre la presenza inadeguata di provider a livello locale è trascurabile o addirittura leggermente compensativa.
Nel complesso, l’approccio proposto offre un nuovo strumento complementare per valutare l’equità del sistema sanitario: consente di distinguere ciò che dipende dalle preferenze individuali da ciò che dipende dalle condizioni strutturali che limitano la libertà di scelta, aiutando le politiche pubbliche a identificare con precisione i fattori più critici per migliorare l’uguaglianza delle opportunità. Più in generale, l’approccio riafferma un principio di giustizia sostanziale: la disuguaglianza non si misura solo nei risultati in termini di salute, ma nella distribuzione delle possibilità effettive di accesso. Si tratta di un cambio di prospettiva: l’uguaglianza nel diritto alla salute non coincide con la gratuità formale delle prestazioni, ma con la possibilità concreta, per ciascun cittadino, di accedervi su un piano di parità.
Oltre ai divari territoriali ed economici discussi sopra, emergono altre forme di disuguaglianza generate da barriere culturali e linguistiche, che influenzano l’interazione tra gruppi di popolazione e sistema sanitario. Queste disuguaglianze sono particolarmente salienti per i gruppi più svantaggiati (bassi redditi, bassa istruzione) e per chi ha un background migratorio. Il tema ad oggi è relativamente poco esplorato, benché rilevante per il dibattito su immigrazione e sostenibilità dei sistemi sanitari pubblici: in molti Paesi, infatti, la popolazione straniera è cresciuta sensibilmente solo negli ultimi decenni, con l’integrazione economica e politica internazionale. In Italia, ad esempio, la popolazione straniera è passata da 356.000 nel 1991 (0,62% del totale) a 5,42 milioni nel 2024 (9,2% del totale).
In che modo questi elementi di eterogeneità influiscono sulla qualità delle cure ricevute dai pazienti stranieri? Uno studio recente di Marina Di Giacomo, Giovanni Perucca, Massimiliano Piacenza e Gilberto Turati, intitolato “Immigrants’ clusters and unequal access to healthcare treatments” e pubblicato sulla rivista Regional Science and Urban Economics, ha cercato di rispondere a questa domanda.
L’idea di fondo è che esistano diversi canali attraverso i quali i background migratori possono influenzare la qualità delle cure ricevute. Le barriere linguistiche sono l’esempio più intuitivo: maggiori difficoltà nella comprensione delle regole e delle prescrizioni dei medici possono associarsi ad una minore qualità del trattamento di cura ricevuto. Ciò ha importanti implicazioni per le politiche sanitarie. Per tutelare il diritto fondamentale alla salute in un contesto di rapida crescita della popolazione straniera, i sistemi sanitari devono essere in grado di garantire l’accesso a servizi appropriati a tutti i nuovi utenti, indipendentemente dal loro paese di origine.
In questo studio, la qualità del trattamento medico viene misurata con due indicatori: i) l’incidenza dei parti cesarei (CS), un indicatore standard di inappropriatezza una volta controllate le condizioni cliniche della donna, ii) l’incidenza di un cesareo tra le donne a basso rischio (LR-CS) costruita secondo la classificazione di Robson, che identifica più accuratamente i casi di scarsa qualità.
Gli autori verificano dapprima se le donne immigrate siano sottoposte ad un tasso significativamente più alto di parti cesarei (inappropriati) rispetto alle donne italiane. In un secondo momento, verificano se queste differenze siano eterogenee tra le donne immigrate con background socioculturali specifici. L’ipotesi di ricerca è che più il background della madre è distante da quello delle donne italiane, maggiore è la probabilità che le venga praticato un parto cesareo (non appropriato).
La distanza tra due diverse culture è certamente un concetto sfaccettato che racchiude molte dimensioni diverse. Lo studio identifica e misura concettualmente ed empiricamente cinque di queste dimensioni: i) distanza linguistica; ii) distanza nell’empowerment femminile (differenze nel numero di femminicidi); iii) distanza nelle istituzioni formali (differenza nelle libertà civili); iv) distanza nello sviluppo economico; v) distanza religiosa.
L’analisi empirica si basa su un micro-dataset dettagliato che copre l’intera popolazione di donne che hanno partorito in tutti gli ospedali pubblici entro i confini amministrativi del Piemonte, nel periodo compreso tra il 2010 e il 2017. Il campione comprende 264.700 osservazioni, di cui il 27,3% riguarda donne non native (ovvero senza cittadinanza italiana).
I risultati empirici suggeriscono che non vi sono differenze nell’uso del cesareo tra donne italiane e immigrate, una volta controllati i fattori di rischio individuali, lo status socioeconomico e gli effetti fissi (di anno e ospedale). Tuttavia, emergono modelli eterogenei chiaramente distinguibili tra le diverse nazionalità delle donne immigrate. In particolare, le donne provenienti dall’Africa, dal Sud-Est asiatico e dal Sud America hanno una probabilità più alta di sottoporsi ad un cesareo rispetto alle italiane.
Questa eterogeneità per nazionalità suggerisce che le distanze socioculturali svolgono un ruolo significativo nello spiegare le differenze nella qualità delle cure ricevute. La Figura 1 riporta i coefficienti stimati e i relativi intervalli di confidenza al 95% delle cinque dimensioni di distanza socioculturale sulla probabilità di ricevere un CS o un LR-CS. Poiché le misure di distanza sono state standardizzate con media zero e deviazione standard unitaria, i coefficienti sono tra loro direttamente confrontabili.
I risultati mostrano che tutte le misure di distanza aumentano la probabilità di ricevere un CS o un LR-CS. La distanza nel grado di sviluppo economico, misurata come differenza tra il PIL pro capite del Paese d’origine della donna immigrata e quello italiano, ha l’impatto maggiore: un incremento di una deviazione standard nella distanza aumenta la probabilità di un CS e di un LR-CS di circa 0,03. Seguono i coefficienti per la distanza nei femminicidi (0,02 per entrambi i tipi di cesareo), la distanza nelle libertà civili (0,01 per entrambi i tipi di cesareo), la distanza linguistica (0,006 per CS e 0,007 per LR-CS) e la distanza religiosa (0,004 per CS e 0,005 per LR-CS), con effetti più contenuti.
Lo studio discute un possibile meccanismo per spiegare questi risultati: le maggiori distanze culturali rendono più difficile per le migranti comunicare e interagire con il personale medico, aumentando così la probabilità di un cesareo, anche inappropriato. A sostegno di questa interpretazione, l’articolo propone quattro test indiretti: la scelta di risiedere in ambiti urbani piuttosto che extra-urbani o rurali, la dimensione della comunità di immigrati della stessa nazionalità della mamma nel comune di residenza, le esperienze di parto precedenti e la nazionalità del partner.
I risultati tendono a confermare il meccanismo ipotizzato, mostrando che vivere in un’area urbana, in presenza di una grande comunità di immigrati della stessa nazionalità, amplifica il ruolo della distanza linguistica e socioculturale, suggerendo un effetto di “segregazione”: le comunità di immigrati di dimensione elevata presenti nei grandi centri urbani non favoriscono l’integrazione con i nativi. D’altro canto, avere esperienze precedenti di parto e un partner nativo riduce la necessità di una comunicazione efficace della mamma con lo staff medico ed è associato ad una minore probabilità di subire un cesareo inappropriato.
Questi risultati hanno importanti implicazioni di policy. Poiché le disuguaglianze nell’accesso a interventi di parto – e più in generale a trattamenti sanitari – appropriati sono legate alle difficoltà di comunicazione, è necessario promuovere politiche che migliorino l’interazione tra gli immigrati e il personale sanitario. La presenza di mediatori culturali negli ospedali, la formazione specifica per il personale medico, la semplificazione delle procedure amministrative e l’insegnamento della lingua del Paese ospitante ai migranti sono esempi di strumenti utili ad accrescere la capacità degli immigrati di comprendere correttamente le informazioni fornite e comunicare in modo più efficace con il personale.
Nel loro insieme, i due studi offrono una lettura integrata delle disuguaglianze sanitarie in Italia, mostrando come fattori strutturali, economici e socioculturali si intreccino nel determinare l’accesso alle cure. Il primo mette in luce le dimensioni spaziali e finanziarie delle opportunità diseguali, proponendo una misura ex-ante e una decomposizione delle cause; il secondo evidenzia come lingua e cultura possano compromettere la qualità delle cure per i gruppi con un background migratorio, persino in un contesto di copertura universale. Realizzare un’equità sostanziale richiede di andare oltre i diritti formali, rimuovendo ostacoli pratici, informativi e culturali: non solo redistribuzione di risorse, ma anche inclusione, comunicazione e fiducia, affinché il diritto universale alla salute diventi un diritto effettivamente esercitato da tutti.
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