Do hospital mergers reduce waiting times? Theory and evidence from the English NHS

Cirulli V., Marini G., Marini M.A., Straume O.R., 2025 – Journal of Economic Behavior & Organization

Le lunghe liste d’attesa rappresentano una delle principali sfide dei sistemi sanitari moderni: nel 2024, il 47% dei pazienti ha atteso più di tre mesi per un intervento di cataratta e il 58% per una protesi d’anca. Nei sistemi sanitari pubblici a copertura universale, come il National Health Service (NHS) inglese, l’SSN italiano o l’SNS spagnolo, ritardi eccessivi possono spingere alcuni pazienti verso il settore privato, mentre altri possono rinviare o rinunciare del tutto alle cure, sollevando problemi di equità nell’accesso.

Per affrontare il problema delle liste d’attesa, i governi hanno introdotto riforme orientate al mercato volte a stimolare la concorrenza tra i fornitori. Un esempio rilevante è il mercato interno dell’NHS inglese, che combina la libertà di scelta dei pazienti con il finanziamento basato sull’attività per incentivare la competizione tra ospedali. Il mercato interno, introdotto con il National Health Service and Community Care Act del 1990, ha separato acquirenti (autorità sanitarie) e fornitori (ospedali) all’interno dell’NHS, con l’obiettivo di migliorare efficienza e qualità attraverso la concorrenza. Tuttavia, invece di competere, i fornitori hanno progressivamente coordinato le proprie attività, dando luogo a una concentrazione dei servizi e, infine, a fusioni formali.

Nei sistemi sanitari pubblici, le liste d’attesa non sono solo una misura di performance, ma anche il principale meccanismo attraverso cui vengono allocate risorse scarse. Di conseguenza, le variazioni delle liste d’attesa indotte dalle fusioni hanno implicazioni che vanno oltre l’efficienza. Se le attese aumentano, i pazienti con redditi più elevati possono rivolgersi al settore privato, mentre quelli con redditi più bassi restano nelle liste pubbliche, e alcuni possono rinviare o rinunciare alle cure. Le fusioni hanno quindi importanti conseguenze in termini di benessere, distribuzione ed equità.

In un recente articolo, “Do hospital mergers reduce waiting times? Theory and evidence from the English NHS”, pubblicato sul Journal of Economic Behavior & Organization, Vanessa Cirulli, Giorgia Marini, Marco A. Marini e Odd Rune Straume affrontano questa questione dal punto di vista sia teorico sia empirico. I risultati evidenziano un punto cruciale: la relazione tra fusioni e tempi di attesa non è univoca, ma dipende dal comportamento degli ospedali e dagli incentivi cui sono soggetti.

Le fusioni ospedaliere da un lato possono ridurre i costi grazie a economie di scala, migliore coordinamento e uso più efficiente della capacità, con possibili riduzioni dei tempi di attesa. Dall’altro, tuttavia, aumentano la concentrazione del mercato, riducono la scelta per i pazienti e indeboliscono gli incentivi ad attrarre domanda, con il rischio di allungare le liste. L’effetto complessivo dal punto di vista teorico è quindi ambiguo.

Nei sistemi pubblici, gli ospedali competono principalmente su dimensioni non di prezzo, come i tempi di attesa, e hanno obiettivi “semi-altruistici”, bilanciando profitti e benessere dei pazienti. Ciò genera incentivi contrastanti: ridurre i tempi perché consente di attrarre pazienti, ma anche aumentarli perché trattare pazienti aggiuntivi è spesso non profittevole al margine. I tempi di attesa di equilibrio riflettono questo compromesso.

Le fusioni modificano tali incentivi internalizzando la concorrenza. Poiché i tempi di attesa sono complementi strategici, anche gli ospedali non coinvolti si adeguano nella stessa direzione. Le fusioni combinano due effetti opposti: la competizione “altruistica”, che riduce i tempi, e gli incentivi legati al profitto, che li aumentano. L’effetto netto dipende da quale forza prevale.

Se le fusioni generano sinergie di costo che riducono i costi marginali di trattamento, aumenta la possibilità di ridurre i tempi di attesa. In questo caso, se gli ospedali sono sufficientemente orientati al profitto, le fusioni possono portare a una riduzione generalizzata dei tempi.

Utilizzando dati sulle fusioni degli ospedali operanti nell’NHS inglese nell’arco di quasi due decenni (2000–2018), l’analisi mostra che le fusioni sono associate a un aumento significativo dei tempi di attesa.

Le stime di base indicano un aumento di circa il 51% (pari a circa 30 giorni rispetto a una media di 60), con effetti persistenti nel tempo, suggerendo che la riduzione della concorrenza prevale sui guadagni di efficienza. Inoltre, l’effetto cresce con la durata dell’esposizione e diventa statisticamente significativo solo a partire dal settimo anno dalla prima fusione, senza attenuarsi nel tempo (Figura 1).

Tuttavia, l’impatto è eterogeneo. Per gli ospedali meno orientati al profitto, i tempi di attesa aumentano in modo significativo (circa il 34%, ovvero 21 giorni), mentre per quelli più orientati al profitto, come i Foundation Trusts, tendono a diminuire, in alcuni casi compensando l’effetto medio. Questo risultato conferma il meccanismo teorico: quando prevalgono incentivi legati al profitto e sinergie di costo, i tempi si riducono; quando domina la competizione altruistica, aumentano.

Gli obiettivi degli ospedali — cioè il peso relativo attribuito a profitti e benessere dei pazienti — sono quindi determinanti. Di conseguenza, gli effetti delle fusioni non sono uniformi.

Questi risultati hanno importanti implicazioni di policy. Le valutazioni delle fusioni dovrebbero considerare esplicitamente l’accesso alle cure, non solo l’efficienza dei costi. Nei sistemi a prezzi regolati, i tempi di attesa rappresentano la principale dimensione della concorrenza e il canale attraverso cui la struttura del mercato incide sugli esiti per i pazienti. Più in generale, le fusioni vanno valutate nel contesto istituzionale: dove gli incentivi sono forti, i guadagni di efficienza possono tradursi in tempi più brevi; dove sono deboli, la concentrazione può ridurre l’accesso.

Questi risultati sono particolarmente rilevanti per il dibattito italiano. Negli ultimi anni, le preoccupazioni per le liste d’attesa si sono intensificate, insieme alle discussioni su riorganizzazione ospedaliera, concentrazione dei servizi e rafforzamento dell’assistenza territoriale nell’ambito del PNRR. Sebbene le fusioni siano spesso giustificate da guadagni di efficienza, i risultati suggeriscono cautela: senza adeguati incentivi e meccanismi di accountability, una minore concorrenza può tradursi in tempi più lunghi. Allo stesso tempo, il rafforzamento della sanità territoriale (case della comunità, telemedicina, cure integrate) può ridurre la pressione sugli ospedali, ma solo se coordinato efficacemente con la capacità ospedaliera e i sistemi di invio. In caso contrario, i colli di bottiglia possono persistere. Più in generale, il caso italiano evidenzia la necessità di allineare riforme organizzative e incentivi. Come nell’NHS inglese, i tempi di attesa non sono solo un risultato, ma un meccanismo chiave di razionamento dell’accesso alle cure. Ridurli è quindi fondamentale sia per l’efficienza, sia per l’equità.